Nazwisko i imię:* Nazwisko Imię Płeć:*WybierzkobietamężczyznaData urodzenia:*01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 / StyczeńLutyMarzecKwiecieńMajCzerwiecLipiecSierpieńWrzesieńPaździernikListopadGrudzień / 201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904190319021901dzieńmiesiącrokAdres:* UlicaMiastoKod pocztowyAfghanistanAlbaniaAlgeriaAndorraAngolaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBhutanBoliviaBosnia and HerzegovinaBotswanaBrazilBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCentral African RepublicChadChileChinaColombiComorosCongo (Brazzaville)CongoCosta RicaCote d'IvoireCroatiaCubaCyprusCzech RepublicDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEast Timor (Timor Timur)EcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEthiopiaFijiFinlandFranceGabonGambia, TheGeorgiaGermanyGhanaGreeceGrenadaGuatemalaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHondurasHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsraelItalyJamaicaJapanJordanKazakhstanKenyaKiribatiKorea, NorthKorea, SouthKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMauritaniaMauritiusMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepaNetherlandsNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNorwayOmanPakistanPalauPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPolandPortugalQatarRomaniaRussiaRwandaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint VincentSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbia and MontenegroSeychellesSierra LeoneSingaporeSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSpainSri LankaSudanSurinameSwazilandSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTogoTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTuvaluUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUzbekistanVanuatuVatican CityVenezuelaVietnamYemenZambiaZimbabweKrajKlub:Dystans:*5km10kmKat. dodatkowa:Służby MunduroweKat. DrużynowaDrużyna:*Koszulka:BrakE-mail:*Telefon: Kierunkowy - Nr komórkowy (1):*Zapoznałem się z Regulaminem XIV Biegu Przełajowego Służb Mundurowych oraz Sympatyków Memoriał Tomasza Mielko (dalej jako: Bieg) - dostępnym na stronie internetowej www.super-sport.com.pl oraz w siedzibie Organizatora, akceptuję jego postanowienia i zobowiązuję się do ich przestrzegania, a nadto, że jestem zdolny do udziału w Biegu i nie są mi znane żadne powody, w szczególności o charakterze zdrowotnym wykluczające mnie z udziału w Biegu i startuję w Biegu na własną odpowiedzialność.(2):*Jestem świadomy faktu, iż Organizator, wszystkie osoby z nim współpracujące, a także osoby związane z przeprowadzeniem i organizacją Biegu nie ponoszą odpowiedzialności względem uczestników za szkody osobowe, rzeczowe i majątkowe, które wystąpią przed, w trakcie lub po zawodach i w związku z tym zobowiązuję się nie dochodzić od Organizatora żadnych roszczeń z tego tytułu.(3):*Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w niniejszym formularzu, a także w zakresie wizerunku, zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018r. ( Dz.U. z 2018 poz.1000) o ochronie danych osobowych oraz rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku (RODO) przez NSZZ FiPW (dalej jako: Organizator) jako administratora danych w celu realizacji procesu rejestracji, prezentacji list startowych i wyników zawodów przyznania, wydania, odbioru i rozliczenia nagród przez Organizatora oraz promocji Biegu. Rozumiem, że podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale również niezbędne do udziału w Biegu i że mam prawo dostępu do ich treści oraz żądania ich poprawienia.(4):*Wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystywanie swojego wizerunku przez Organizatora do promowania i reklamowania Biegu w zakresie określonym w Regulaminie. W szczególności upoważniam Organizatora do utrwalania oraz zwielokrotniania swojego wizerunku wszelkimi dostępnymi technikami oraz zezwalam na rozpowszechnianie swojego wizerunku we wszelkich dostępnych środkach przekazu, w tym na stronach internetowych.ZapiszWyczyść
